Plantilla de valoración en urgencias

SCASEST CON MINIMA TROPONINA

Acudo a valorar paciente con antecedentes descritos en historia clínica que acude urgencias de este centro por presentar …………………………………….. sin esfuerzo previo sensación de opresión torácica con irradiación a ambos brazos con una duración de                     minutos desapareciendo espontáneamente sin medicación. Se traslada a urgencias estando asintomático a la salida del domicilio y llegando asintomático a urgencias. En el electrocardiograma esta que RS con Q en III aislada sin alteraciones de la repolarización. Analítica de lesión miocárdica sin curva enzimática significativa para evento coronario agudo. En la exploración física contantes dentro de la normalidad, ACR anodina sin hallazgos reseñables.

Valoración: Por nuestra parte no precisa ingreso en UCI, recomendando ingreso en sala de Hospitalización. Si empeoramiento o reaparición de la sintomatología volver a comentar.

BLOQUEO AV

* FA LENTA / BLOQUEADA – Acudo a valora paciente con   años con los antecedentes anteriormente reseñados en la historia clínica que acude a urgencias por sensación de MEG, mareo y episodios de disnea, con aumento de edemas en extremidades inferiores y en el electrocardiograma se evidencia una FA con RV 38-40 lpm con QRS estrecho. En la radiografía de tórax excepto una cardiomegalia no aparecen signos de IVI ni de condensaciones. A nivel analítico no hay diselectrolítemia y no existen alteraciones gasométricas que justifiquen el cuadro, ni tratamiento frenador. El paciente esta asintomático, tolera decubito y mantiene una hemodinámica adecuada con hipertensión secundaria. Se ha sondado y con buena respuesta a furosemida. Por mi parte no precisa ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos en este momento. Coincido con la valoración de urgencias e ingreso en sala de Hospitalización a cargo de Cardiología.

* BAV 2:1 – Acudo a valora paciente con 81 años con los antecedentes anteriormente reseñados en la historia clínica que acude a urgencias por disnea progresiva de 3 semanas de evolución hasta hacerse a mínimos esfuerzos, precisando esta madrugada la sedestación nocturna, con edemas crónicos en extremidades y algo menos de diuresis, sin asociar dolor torácico típico para cardiopatia isquémica aguda días antes y sin cambios en la medicación que justifiquen el cuadro clínico. No ha presentado mareo ni sincope. Acude hoy al centro de salud donde se realiza un electrocardiograma que evidencia un bloqueo AV 2:1, siendo remitida a urgencias de este centro, por lo que se nos avisa para su valoración.

Cuando la veo, la paciente esta cínicamente estable, con preservación del nivel de conciencia, GCS 15 puntos, Tolera adecuadamente el decubito, saturaciones al 99% con GF a 2 litros, sin disnea ni tiraje abdominal. Tolera adecuadamente la conversación con buena fluencia. AC lenta, rítmica sin soplos. AR en plano anterior me parece anodina. Abdomen sin hallazgos relevantes y en extremidades inferiores no se aprecian signos de TVP, pero con edemas con fóvea ++ bilateral. En el electrocardiograma se confirma un BAV 2:1 con escape a 50 lpm. Análisis de sangre la función renal es normal, no existe diselectrolitemia, sin anemia leucos, plaquetas y coagulación normal. Enzimas de lesión miocárdica normales con CK y Tni 0,037

Valoración por UCI: No precisa en este momento ingreso en la UCI, ajustar tratamiento, forzar diuresis con furosemida y comentar con cardiologia.

PANCREATITIS AGUDA

Acudo a valorar al paciente con antecedentes reseñados en historia previa, que acude a urgencias por dolor abdominal de aparición brusca, de localización epigástrica e irradiada a flancos, asociando náuseas y vómitos. Tras exploraciones complementarias (TC con civ) sugiere pancreatitis aguda. Clínicamente se encuentra estable, con preservación del nivel de conciencia, GCS de 15 puntos. PAS 130 mmHg; FC 92; FR 15, Sat 96%. AC rítmica sin soplos ni roce, AR mvc sin crepitantes ni sibilantes. Abdomen doloroso superficial y a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal. No edemas en extremidades. En el análisis de sangre leucocitosis, con Hb y plaquetas normales, coagulación normal. Cr 0.9 pH de 7.32 y mínimo consumo de HCO3 20.6. Láctico inicial de 6.5 mmol/L. En los cortes de tórax del TC abdominal no derrame pleural derecho.

Valoración: En este momento, mantiene estabilidad sistémica, sin afectación de órganos diana que requiera ingreso en la UCI. Recomiendo continuar con las medidas establecidas, dieta absoluta, fluidos de reanimación, analgesia y control evolutivo, y según evolución ingreso en sala de Hospitalización.

HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAVENTRICULAR

Antecedentes: Acudo a valorar a la paciente con los antecedentes anteriormente reseñados en la historia clínica que acude a urgencias traída por sus familiar por encontrársela en el suelo en el domicilio y clínica de hemiparesia izquierda, evidenciando en el TC hematoma profundo que afecta a ganglios de la base derecha con edema perilesional. Clínica de cefalea días previos sin nauseas ni alteración del nivel de conciencia y sin datos de focalidad ni clínica neurológica acompañante que sugiera en ese momento sangrado. En urgencias la paciente se ha mantenido estable con adecuado control tensional, afebril y con adecuadas constantes por monitor, y con un nivel de conciencia mantenido de 15 puntos de GCS. Se ha comentado el caso clínico con el neurocirujano de guardia del Hospital La Fe que desestima intervención quirúrgica y recomienda ingreso hospitalario y medidas antiedema con manitol, profilaxis anticomicial y dexametasona que se ha pautado en urgencias a las 14:45 horas. Se ha cursado el ingreso a cargo de Neurología en el Hospital Arnau de Vilanova, pendientes de asignación de camas.

Exploración: Cuando valoro a la paciente mantiene adecuadas constantes, con PA de 127/66, FC 86 lpm, sat 99% aire ambiente, sin tiraje ni esfuerzo ventilatorio. Está consciente, con la familia (hijo y nuera), no habla ni comprende español, está contenida con la mano derecha y pide que se le desate, Mantiene un Glasgow coma Score de 15 puntos, las pupilas son isocóricas y normoreactivas con RFD/I consensuado. Pares craneales normales. Mantiene una conversación adecuada en estructura y contenido en la traducción con los familiares, obedeciendo órdenes simples y complejas, hemiparesia izquierda con sensibilidad abolida en MII. Resto de exploración física ACR es anodina. La coagulación y plaquetas son normales.

Valoración: La situación neurológica actual no condiciona que requiera ingreso en la UCI, y puede ser manejado en sala de hospitalización, no obstante es un paciente de riesgo y si disminuye el Glasgow lo valoraremos de nuevo. Recomiendo forzar medidas antiedema con manitol 20% 125cc cada 4-6 horas ahora en fase aguda con control del Na, ya que se han iniciado los anticomiciales continuarlo, pero evitaría corticoides en este paciente por la diabetes, y deber vigilar la hiperglucemia que puede contribuir al aumento del edema. Control de glucemias preferiblemente entre 110-140, analgesia con paracetamol, evitando AINES, control de temperatura, etc..

INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA

Acudo a valora paciente con 81 años con los antecedentes anteriormente reseñados en la historia clínica que acude a urgencias por disnea progresiva de 3 semanas de evolución hasta hacerse a mínimos esfuerzos, precisando esta madrugada la sedestación nocturna, con edemas crónicos en extremidades y algo menos de diuresis, sin asociar dolor torácico típico para cardiopatia isquémica aguda días antes y sin cambios en la medicación que justifiquen el cuadro clínico. No ha presentado mareo ni sincope. Acude hoy al centro de salud donde se realiza un electrocardiograma que evidencia un bloqueo AV 2:1, siendo remitida a urgencias de este centro, por lo que se nos avisa para su valoración.

Cuando la veo, la paciente esta cínicamente estable, con preservación del nivel de conciencia, GCS 15 puntos, Tolera adecuadamente el decubito, saturaciones al 99% con GF a 2 litros, sin disnea ni tiraje abdominal. Tolera adecuadamente la conversación con buena fluencia. AC lenta, rítmica sin soplos. AR en plano anterior me parece anodina. Abdomen sin hallazgos relevantes y en extremidades inferiores no se aprecian signos de TVP, pero con edemas con fóvea ++ bilateral. En el electrocardiograma se confirma un BAV 2:1 con escape a 50 lpm. Análisis de sangre la función renal es normal, no existe diselectrolitemia, sin anemia leucos, plaquetas y coagulación normal. Enzimas de lesión miocárdica normales con CK y Tni 0,037

Valoración por UCI: No precisa en este momento ingreso en la UCI, ajustar tratamiento, forzar diuresis con furosemida y comentar con cardiología.

SEPSIS EN PACIENTE CON MUCHA COMORBILIDAD

20:00 horas – Cuidados Intensivos Dr. Pallás –

Acudo a valora paciente con     años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, Exfumador, ACV en hemisferio izquierdo (hemiparesia residual en miembros derechos y hemianopsia dcha), Hipotiroidismo, Insuficiencia cardíaca congestiva, Artrosis, polineuropatía diabética que acude a urgencias por por cuadro de MEG, somnolencia y fiebre hasta 38,5º en el contexto de

. El paciente en observación de urgencias se encuentra estable con PAS de 100 mmHG, con FC < 100 lpm, bien hidratado, con preservación del nivel de conciencia, eupneico sin tiraje y con exploración física anodina. Inicio de diuresis tras la sonda, ya iniciado tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y en la analítica destaca una leucocitosis de 20.000, IQ    %, láctico de     y troponina ultrasensible de 0,39 con Pro-Bnp de 11.800 y signos radiologicos de IVI.

El cuadro clínico impresiona de cuadro de sobreinfección   con descompensación de su insuficiencia cardíaca crónica, estando de acuerdo con el manejo en urgencias, dada la estabilidad en este momento no es susceptible de ingreso en UCI, y en el caso que las medidas en la sala no fueran efectivas, considero que sería un candidato para mantener una actitud conservadora y evitar el ensañamiento terapéutico en caso de empeoramiento.