Plantilla de evolución en UCI

EVOLUCION IAM NO COMPLICADO


 

Primeras horas de ingreso en UCI.

Desde el ingreso sin dolor, sin disnea ni alteraciones del ritmo AV ni IV. Constantes dentro de la normalidad. Sat 97% aire ambiente. FC 60 lpm. Afebril. Diuresis espontanea sin / con diuretico. Exploración física sin hallazgos relevantes, AC rítmica / arrítmica sin soplos. AR mvc en plano anterior, ventilan adecuadamente ambos campos pulmonares, no aprecio crepitantes, ni sibilantes. Abdomen anodino. Extremidades sin edemas, ni signos de TVP. Evolución electrocardiografia en Rs     a     lpm. PR normal. Desarrollo de Q inferior.   Radiografía de tórax sin signos de IVI. Enzimas de lesión miocardica en ascenso / meseta / descenso (CK     / Tnu     ).

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:

  1. IAM CON ST ELEVADO INFERIOR KILLIP I (ICP PRIMARIA)
  2. ENFERMEDAD CORONARIA DE 1 VASO   (Cxm → Tromboaspiración + Stent farmacoactivo OSIRO 3,5 mm)
  3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  4. TABAQUISMO

PLANTILLA DE EVOLUCION IVI CON SCA


 

Primeras horas en UCI. Favorable evolución con clara mejoría de la disnea, sin dolor torácico. Constantes dentro de la normalidad, con adecuada diuresis con bolos de furosemida, siendo los balances negativos. Afebril. Sin semiología infecciosa. En la exploración física sin cambios relevantes respecto previa,Bien hidratada, menos edemas en partes declives. AC rítmica / arrítmica sin soplos. AR mvc en plano anterior, ventilan adecuadamente ambos campos pulmonares. No crepitantes, No sibilantes. Abdomen anodino. Extremidades sin edemas, ni signos de TVP. En la radiografía de tórax cardiomegalÍa con redistribución vascular y patrón de IVI incipiente. No condensaciones. Electrocardiograma esta mañana en RS PR normal, sin alteraciones de significativas de la repolarización, corregido el descenso del segmento ST en cara anterior (max 3 mm). Control enzimático esta mañana con enzimas en ascenso CK   ; TnI

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS

  1. IAMSEST KILLIP II
  2. DIABETES MELLITUS TIPO 2
  3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  4. OBESIDAD
  5. DEPRESIÓN

EVOLUCION TEP


Primeras horas de ingreso en UCI.

 

Situación de estabilidad hemodinámica y respiratoria estable, sin disnea ni trabajo respiratorio. PAS 120/89, FR 16 rpm. Saturaciones con FiO2 0.28 con VMK% 8 l/min. FC 82 lpm. Sin dolor torácico, sin disnea ni alteraciones del ritmo AV ni IV. Diuresis espontanea sin diurético. Exploración física sin hallazgos relevantes, AC rítmica sin soplos. AR mvc en plano anterior, ventilan adecuadamente ambos campos pulmonares, no aprecio crepitantes, ni sibilantes. Abdomen anodino, con VAC con presiones adecuadas. Extremidades sin edemas, ni signos de TVP. Patrón electrocardiográfico con rR´en vector septal. Ecocardiograma a pie de cama (ventana paraesternal eje corto con relación no significativa 1:2 del VD, con adecuada contractilidad. No trombo visible. Válvulas de aspecto normal. En subxifoideo no aumento de la VCI. No valorable resto de proyecciones por las medidas de compresión y heridas en el contexto de la cirugía. Radiografía de tórax sin signos de IVI. Aumento densidad en base pulmonar derecha que coincide con la descripición del radiólogo con posible infarto pulmonar. Enzimas de sufrimiento miocardio no significativa con aclaramiento esta mañana de 0.19 a 0.09ng/mL.

Evolución ESTANDAR


 días de ingreso en UCI.

 

Constantes Afebril,   TAs adecuadas,     FC menor de 100 lpm. Exploración física sin cambios relevantes, Neurologico con GCS sin alt. del nivel de conciencia. Bien hidratado, LEC normalizado, aumentado, edemas en partes declives. AC rítmica / arrítmica sin soplos. AR mvc en plano anterior, ventilan adecuadamente ambos campos pulmonares. No crepitantes, No sibilantes. Abdomen anodino. Extremidades sin edemas, ni signos de TVP.

Controles habituales: Radiografía de tórax sin cambios respecto a previas. Controles de análisis de sangre: Hemograma: Leucocitos /mm3, Hb   g/dl, Hcto   %, Plaquetas   /mm3. Bioquímica: Glucosa     mg/dl, Urea   mg/dl, Creatinina     mg/dl, Sodio    mg/dl, Potasio   mg/dl, Cloro   mg/dl, GOT   U/l, GPT   U/l, GGT   U/l, Bilirrubina total   mg/dl , Tnu   , CK   , CK-MB. Coagulación: Quick   %, INR

Gasometría arterial / venosa: Ph:       ; pCO2:     ; pO2:       ; Bicarbonato:       ; EB:        ; SatO2:

Infeccioso: afebril / pico febril / subfebril   ; RFA: Leucos:       PCT:   PCR en ascenso / descenso / meseta. Lactico:     Antibioterapia empírica / dirigida:     (   días). Cultivos: BAS:       HC:     Urocultivo:

Plantilla de evolución por SOFA


día de estancia en UCI,

 

Valoración subjetiva bien, no transmite gravedad, sin esfuerzo respiratorio, bien perfundido y con adecuada conversaciónón y coherencia. Ctes promedias en las últimas 24 horas afebril, saturaciones con GF 2 litros de 97% y FC por debajo de 100 lpm. Presión arterial media mayor de 70 mmHg y con PAS de 160-1780 mmHg. Diuresis espontanea sin sonda ni diuréticos de 220 cc. Glucemias esta mañana de 207 mg/dL. Sin dolor con perfusión de analgesia de 2 escalón (Nolotil + adolonta)

Exploración física: Sequedad mucocutánea, LEC no aumentado, sin edemas. No aumento de la IY. AC rimica sin soplos. AR en plano anterior con buen mvc sin roncus ni crepitantes. Abdomen no doloroso superficial ni a la palpación profunda. Ausencia de ruidos abdominales, y sin emisión de gases. Extremidades sin edemas ni signos de TVP.

Valoración orgánica:

Neurológico: GCS 15 puntos.

– Nutrición: Íleo dinámico. Sin deposiciones. De momento con fluidos para corrección del déficit del agua libre. Anticipo SNG si es posible.

– Respiratorio: (PAFI no valorable) Sa/Fi: 332. Rx Torax sin infiltrados ni signos de IVI. Cierto grado de hipoventilación con pérdida de volumen de ambas bases pulmonares.

Cardiológico sin soporte con fármacos vasoactivos, hipertenso. Pro-BNP alto 2470 mg/dl. Eco a pie de cama con falta de volumen. VCI colapsada. Preservación de FSVI. Patrón de compromiso diastólico.

– Metabólico-Renal: Cr 08 / Diuresis 220 en 8 horas sin SV. Diselectrolitemia con HiperNa 149/HipoK 3.1. Eq AB:                   – Balances: Balance desde el ingreso: + 273 ml; Balance Acumulado:         ml

– Hematológico: plaquetas 160.000/mm3; Líneas celulares contraídas con Hb 19 / Hto 53% / 17800 Leucos

Hepático: Bilirrubina de 0.9. ALT en descenso 98 -> 77. IQ algo mejor 61% -> 67 (INR 1.2).

– Infeccioso: PCR   (En Descenso / mantenida / Aumenta); PCT:     Láctico:                  Cultivos: HC (   /   /20   ); Aspirado traqueal               ; Urocultivo :   . Antibioterapia (empírica / dirigida):       (   DIA).

Plantilla de evolución por sistemas:


 

día de estancia en UCI,

 

Neurológico: Sedoanalgesiado con midazolam, cloruro mórfico, propofol. Bien adaptado al respirador. Ramsay de     .

– Nutrición: Tolera nutrición enteral con aporte día de               cc. Nutrición parenteral. Ingesta oral sin incidencias. Sin deposiciones.

– Respiratorio: VMI en VC/CP 560 ml, FiO2 0.40 Peep 5. FR 16. Gafas nasales 2 litros. VMK   saturaciones     . AR mvc sin crepitantes. entilan ambos hemitorax. Control radiológico de tórax sin infiltrados ni condensaciones. Gasometría arterial / venosa: pH,   pCO2   , pO2     (PAFI     ).

– Cardiológico sin soporte con fármacos vasoactivos. Requiere NOR (20/100) a ____ ( __ug/kg/min) en descenso / ascenso en las últimas 24 horas. Ritmo por monitor en Rs / FA con RV a         lpm. PAM por encima de 65 mmHg. AC: Taquicardico sin soplos. CK   mg/dl, Tn mg/dl, pro-BNP:     mg/dl

– Metabólico-Renal: Ritmo de diuresis horaria   ml/h. Apoyo con   mg de furosemida/día. Control analítico: HCO3   mg/dl   ; iones: Na  mg/dl , K   mg/dl , Ca   mg/dl . Función renal: Urea con aclaramiento creatinina Crockcroft       ml/min. Balances:   Balance 24 horas:       ml       Balance Acumulado:         ml

– Hematológico: Hb   g/dl ;   Hto   %   ; plaquetas     /mm3; Hepático-coagulación:   IQ:   INR:       BT   (Directa:     ) GGT:     AST:     ALT:

– Infeccioso:     PCR           (En Descenso / mantenida / Aumenta) PCT :     Láctico:                 Cultivos: HC (   /   /20   ); Aspirado traqueal                ; Urocultivo :   . Antibioterapia (empírica / dirigida):       (   DIA).

EVOLUCION CON MAS SISTEMAS


º día de ingreso en UCI de mujer de 83 años por SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN BILIAR: Colecistitis aguda perforada complicada con Coleperitoneo que precisa intervención quirúrgica urgente 1/08 realizando Colecistectomía. Mala evolución a DMO (Hemodinámico + Respiratorio + Metabólico + Renal).

 

Actualmente:

– Bajo efectos sedoanalgesia con Midazolam y propofol + Nolotil en perfusión. RASS -4. Pupilas isocóricas y reactivas. BIS 36.

– Inestabilidad hemodinámica que precisa SVA con Noradrenalina (0.6 mcg/kg/min) para mantener TAM 65 mmHg. Patrón hiperdinámico durante el día de ayer en monitorización con sistema PiCCo y control ecocardiográfico de hoy con cierto componente hipovolémico asociado (kissing, con aumento de flujo en TSVI; cava inferior colapsable; mínimo derrame pericárdico en cara posterior). Ayer iniciada Dopamina (9ml/hora) en paciente en anuria a pesar de perfusión de furosemida, con leve mejoría posterior. Ritmo sinusal a 90 lpm. ECG: RS a 90 lpm. PR 0.16mseg. QRS 0.08mseg. T invertida en DIII, aVF y V2-V3. T aplanda en V4. No movilización enzimas de necrosis miocárdica: troponina I ultrasensible 0.18. Mejoría perfusión distal: láctico 1.4. Edemas en zonas declives con fóvea. Importante tercer espacio en paciente hipoalbuminémica e hipoproteinémica.

– Conectada a VM modo control por presión (P +18, FR 16), SatO2 94% con FiO2 0.50 (PEEP +5). Mantiene compliance disminuidas (C estática 25). PEEP intrínseca 0.3. GSA (8:30horas): pH 7.38, pCO2 33.9, pO2 68.9, HCO3- 20.3, EB -4.3. pO27FiO2 138. SatO2 92.7. AP: mínimos crepitantes bibasales con algún roncus disperso en ambos hemitórax. Rx tórax: infiltrado intersticial bilateral con derrame pleural bilateral. Nuevo control Ecografía torácica: derrame pleural bilateral de mayor intensidad en hemitórax izquierdo (aproximadamente 400cc).

– Diuresis forzada con furosemida en perfusión (4 ml/hora) y dopamina (975cc, >0.5ml/kg/hora). Leve empeoramiento función renal: urea 88. creatinina 1.12. Iones: leve hiponatremia (Na+ 129), K+ 3.6, cloro 98. Balance hídrico positivo (+1.4cc).

– Abdomen blando y depresible. Peristaltismo disminuido. Íleo paralítico con débito por SNG: 300cc de aspecto bilioso marronáceo. Bilirrubina total en ascenso: 1.62. Enzimas de citolisis en descenso: GPT 372. Enzimas de colestasis en descenso: GGT 496, FA 322. Recibe tratamiento con procinéticos. Herida quirúrgica buen aspecto. Mínimo débito seroso (10cc) por drenaje abdominal dirigido a lecho quirúrgico. Antecedentes de síndrome constitucional pendiente de TAC estudio extensión. En biopsia de úlcera gástrica: mucosa gástrica con fenómenos de metaplasia intenstinal completa. En intervención quirúrgica urgente no se palpa masa tumoral gástrica.

– Afebril, en tratamiento antibótico con Piperacilina-Tazobactam (3º día) de forma empírica en paciente con Coleperitoneo. Leucocitosis en descenso (25.590) con neutrofilia (91.9%). Procalcitonina en ascenso: 4.45. PCR elevada 200. Pendiente resultados microbiológicos:

*Líquido biliar/peritoneal (1/08): pendiente

*Estudio portadores (1/08): MARSA negativo

– Leve anemización en contexto de BH positivo (Hb 10.5, Hto 29.6%). Leve coagulopatía: IQ 57%, INR 1.5 (recibe tratamiento con vitamina K), fibrinógeno >500.

– Cifras de hiperglucemias aisladas (165-170 mg/dl) que precisan insulinoterapia subcutánea a dosis bajas. Hipoalbuminemia e hipoproteinemia: Albúmina 1.6. Prealbúmina 7.5. Proteínas totales 3.4

PLANTILLA DE BUENA EVOLUCIÓN DE SEPSIS


día de estancia en UCI,

 

Valoración subjetiva bien, no transmite gravedad, sin esfuerzo respiratorio, bien perfundida y con adecuada conversación y coherencia. Ctes promedias en las últimas 24 horas estables con descenso progresivo de DVA afebril, saturaciones con GF 2 litros de 99% y FC por debajo de 80 lpm. Presión arterial media mayor de 70 mmHg y con PAS de 150-140 mmHg con NOR a 1 ml/h. Diuresis con diuréticos (30 mg / día de furosemida). Glucemias controladas dentro de los parámetros deseados sin precisar insulina.

Exploración física: Sequedad mucocutánea, LEC no aumentado, sin edemas. No aumento de la IY. AC rítmica sin soplos. AR en plano anterior con buen mvc sin roncus ni crepitantes. Hipofonesis en bases. Abdomen no doloroso superficial ni a la palpación profunda. Ausencia de ruidos abdominales, y sin emisión de gases. Extremidades sin edemas ni signos de TVP.

Valoración orgánica: Neurológico: GCS 15 puntos, sin disfunción durante el ingreso. Nutrición: oral con dieta cardiosaludable sin problemas. Respiratorio: (Relación pO2/Fi02 de 433. Rx Torax sin infiltrados ni signos de IVI. Cierto grado de hipoventilación con pérdida de volumen de ambas bases pulmonares.

Cardiológico sin soporte con fármacos vasoactivos, hipertenso. Pro-BNP alto 2470 mg/dl. Eco a pie de cama con falta de volumen. Cardiomegalia (decúbito). Metabólico-Renal: Cr 1.1 / Diuresis 3.6 L en 24 horas sin SV. HipoK 3.1. Eq AB:4.8, pH 7.46/pCO2 40/HCO3 29. Balances negativo desde el ingreso: 980 ml. – Hematológico: plaquetas 108.000/mm3 (en ascenso); Líneas celulares contraídas con Hb 11.7 / Hto 34.7% / Leucocitosis de 54.580 a expensas de 47.320 PMN, 6030 linfos y 1200 monocitos. Hepático: Bilirrubina de 0.5. IQ en ascenso 58% e INR 1.4.

EVOLUCION DE ALTA RETENIDA


días de estancia en UCI. Durante las últimas 24 horas, sin incidencias, tranquilo y sin disfunción neurológica ni agitación. Sigue afebril, las tensiones arteriales son adecuadas y el patrón respiratorio sigue siendo adecuado. En la AR clara mejoría con disminución de los roncus y sibilantes. Con menos signos de IVI. Sin oxigeno suplementario con saturaciones de 97%. Hemodinámica sin soporte con DVA y sigue en Rs. Metabólico renal. Diuresis horaria adecuada sin diuréticos, Cr en descenso y los iones ya practicamente normalizados (Na 148). Seguimos con la misma presión antibiótica y no hay signos de sobreinfección. Control analítico : Leucocitos /mm3, Hb   g/dl, Hcto   %, Plaquetas   /mm3. Coagulación previa normal. Gases venosos ok. Radiografía de torax con clara mejoria del IVI.

 

PLANTILLA DE BUENA EVOLUCIÓN DE EPOC (intubado)


días de estancia en UCI

 

Valoración subjetiva bien, no transmite gravedad, sin esfuerzo respiratorio, bien perfundida y con adecuada conversación y coherencia, sin signos de encefalpatía hipercapnica. Las constantes promedias en las últimas 24 horas estables, afebril, saturaciones con GF 2 litros de 89% y FC por debajo de 80 lpm. Presión arterial media por encima de 70 mmHg. Diuresis adecuadas sin / con diuréticos. Glucemias controladas dentro de los parámetros deseados. En la exploración física: Sequedad mucocutánea, LEC no aumentado, sin edemas. No aumento de la IY. AC rítmica sin soplos. AR en plano anterior con buen mvc sin roncus ni crepitantes. Hipofonesis en bases. Abdomen no doloroso superficial ni a la palpación profunda. Ausencia de ruidos abdominales, y sin emisión de gases. Extremidades sin edemas ni signos de TVP.

Valoración orgánica: Neurológico: GCS 15 puntos, sin disfunción durante el ingreso. Nutrición: oral con dieta cardiosaludable sin problemas. Respiratorio: (Relación pO2/Fi02 de  . Rx Torax sin infiltrados ni signos de IVI. Cierto grado de hipoventilación con pérdida de volumen de ambas bases pulmonares.

Cardiológico sin soporte con fármacos vasoactivos, hipertenso. Pro-BNP alto     mg/dl. Metabólico-Renal: Cr / Diuresis L en 24 horas sin SV. K . Eq AB: , pH 7. /pCO2 /HCO3 . Balances negativo desde el ingreso: 980 ml. – Hematológico: plaquetas /mm3; Líneas celulares contraídas con Hb / Hto % / Leucocitosis de a expensas de PMN, linfos y monocitos. Hepático: Bilirrubina de IQ en ascenso % e INR

 EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:

  1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL CON ACIDOSIS RESPIRATORIA
  2. ENCEFALOPATÍA HIPERCAPNICA
  3. EPOC GRAVE NO CUMPLIMENTADORA DE TRATAMIENTO
  4. HIPOVENTILACIÓN CRÓNICA (OBESIDAD)-SAOS. PORTADORA DE VMNI NOCTURNA NO CUMPLIDORA
  5. TABAQUISMO ACTIVO

PLANTILLA DE SEDACION PRE-EXITUS


Situación complicada un una paciente de 86 años, con los antecedentes médicos anteriormente reseñados en la historia clínica, en el contexto de no haber superado la situación aguda y la coexistencia de una miocardiopatía con disfunción ventricular grave asociado a valvulopatias (EA/Imi al menos moderadas) y desarrollo de disfunción multiorgánica con insuficiencia cardiaca izquierda, hipotensión, oliguria y disfunción neurológica, todo ello precipitado tras caída casual en la puerta de la calle con traumatismo facial grave y broncoaspiración, requiriendo intubación orotraqueal.

 

Informada la familia y dada la situación de agonía/sufrimiento por disnea y esfuerzo respiratorio, consensuándose de mutuo acuerdo no establecer nuevas medidas agresivas de soporte vital, pues por la situación neurológica de la paciente, y el esfuerzo respiratorio podría requerir intubación, traqueotomía y prolongar una situación agónica al final de la vida, por lo que de muto acuerdo con la familia se consensua la instauración de sedoanalgesia en UCI llegado el caso, situación que actualmente se está efectuando desde hace prácticamente 36 horas, siendo esperable el exitus en breve, encontrándose tranquila, sin disnea, con FC 20 rpm, sat 100% y FC 100 lpm, PA 77/55, pH 7.26/pCO2 57.8